Приложение N 2. Заявление на выплату ежемесячного денежного вознаграждения

Приложение N 2
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин города Железногорска"

                           Начальнику Управления социальной защиты и

                           охраны здоровья населения города Железногорска

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ______________________________________________

                           Адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           ИНН __________________________________________

                           телефон: _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на выплату ежемесячного денежного вознаграждения

     В    связи    с    присвоением  звания  "Почетный  гражданин  города

Железногорска" прошу назначить ежемесячное денежное вознаграждение.

Выплату ежемесячного денежного вознаграждения прошу произвести через:

     1) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ___________________________________________________

в отделении N _______ филиала _______ банка _____________________________

     2) организацию федеральной почтовой связи __________________________

__________________________________________________________________________

(номер организации федеральной почтовой связи)

     При    наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой  прекращение

(приостановление)    выплаты    ежемесячного   денежного  вознаграждения,

обязуюсь сообщить в 5-дневный срок.

     К заявлению прилагаю:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

по  существующим  технологиям  обработки  документов с целью оказания мер

социальной  поддержки  в  следующем  объеме: фамилия, имя, отчество; дата

рождения;  адрес  места  жительства; серия, номер и дата выдачи паспорта,

наименование  выдавшего  паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

личность);  информация  о  назначенных  и выплаченных суммах компенсаций;

номер  почтового  отделения  или  номер счета по вкладу (счета банковской

карты).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  на  срок:  бессрочно. Обработка моих персональных данных может

осуществляться    смешанным    способом,    путем    сбора   (получения),

систематизации    (комбинирования),    накопления,   хранения,  уточнения

(обновления,   изменения),  использования,  распространения,  уничтожения

персональных данных.

"_____" _________________ ____ г.                   _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" ___________ _____ г. N _______________

Специалистом ____________________________________________________________

                        (подпись, ф.и.о. уполномоченного лица)