Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи жителям города Железногорска

                                   Председателю комиссии

                                   по оказанию адресной социальной помощи

                                   жителям города Железногорска

                                   ______________________________________

                                   от кого ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   паспорт серия ______ N _______________

                                   дата выдачи __________________________

                                   орган, выдавший паспорт ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   число, месяц, год рождения: __________

                                   ИНН __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас оказать адресную социальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату адресной социальной помощи прошу произвести через:

1) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ___________________________________________________

в отделении N ________ филиала _______ банка ____________________________

2) организацию федеральной почтовой связи _______________________________

                                                (номер организации

                                            федеральной почтовой связи)

     Я, ________________________________________________________________,

даю согласие  Управлению социальной  защиты и охраны  здоровья  населения

города  Железногорска  на  использование  и обработку  моих  персональных

данных по существующим технологиям  обработки документов с целью оказания

мер социальной поддержки в следующем объеме: фамилия, имя, отчество; дата

рождения; адрес  места жительства;  серия, номер и дата  выдачи паспорта,

наименование  выдавшего паспорт органа  (иного документа, удостоверяющего

личность);  информация  о назначенных  и выплаченных  суммах компенсаций;

номер почтового  отделения или  номер счета  по вкладу  (счета банковской

карты).

     Срок действия  моего согласия  считать с момента  подписания данного

заявления  на срок: бессрочно.  Обработка моих  персональных данных может

осуществляться    смешанным    способом,    путем    сбора   (получения),

систематизации   (комбинирования),    накопления,   хранения,   уточнения

(обновления,  изменения),  использования,   распространения,  уничтожения

персональных данных. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных

Федеральным  законом  от  27 июля  2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", осуществляется на основании моего заявления.

                                           "___" _______________ 20___ г.

Дата ______________                              Подпись ________________

     Заявление  о назначении  адресной  социальной  помощи  с приложением

документов принято "__" _______ 20__ г., регистрационный номер N ________

специалистом __________________________