Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Правилам обращения за пенсией за выслугу лет
лиц, замещавших должности муниципальной службы
Администрации Суджанского района Курской области,
ее назначения, перерасчета размера выплаты,
индексации и ведения пенсионной документации

                                 Главе Суджанского района Курской области

                   ______________________________________________________

                   (инициалы и фамилия Главы Суджанского Курской области)

                   от ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                   ______________________________________________________

                    (наименование должности заявителя на день увольнения)

                   ______________________________________________________

                    наименование структурного подразделения Администрации

                               района, из которого он уволился)

                   Домашний адрес _______________________________________

                   _____________________________________________________,

                   телефон ______________________________________________

Заявление

В соответствии с  Законом Курской области  от 13 июня 2007 г. N 60-ЗКО "О

муниципальной службе в Курской области" прошу назначить мне,  замещавшему

должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный

                              заработок)

пенсию   за   выслугу лет  к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     При  замещении  должностей, периоды нахождения на которых включаются

в  стаж  муниципальной службы, дающий право на пенсию за выслугу лет, или

назначении  ежемесячного  пожизненного  содержания, ежемесячной доплаты к

пенсии    (ежемесячному   пожизненному  содержанию)  или  дополнительного

(пожизненного)  ежемесячного  материального  обеспечения,  назначаемых  и

финансируемых  за  счет  средств  федерального  бюджета  в соответствии с

федеральными    законами,    актами  Президента  Российской  Федерации  и

Правительства  Российской  Федерации,  а  также  пенсии  за  выслугу  лет

(ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  иных  выплат),  устанавливаемой  в

соответствии  с  законодательством  Курской  области или других субъектов

Российской  Федерации,  уставом  муниципального  образования  или  актами

органов  местного  самоуправления  в  связи  с замещением государственных

должностей  Курской области или других субъектов Российской Федерации или

муниципальных  должностей  либо  в  связи  с прохождением государственной

гражданской  службы  Курской  области  или  других  субъектов  Российской

Федерации  или  муниципальной  службы, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить

об этом в Администрацию Суджанского района.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________

                                           (кредитная организация и др.)

на мой текущий счет N ________________________________ (выплачивать через

отделение связи N_______________________________________________________)

     К заявлению прилагаются:

     1)    справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначенной    (досрочно    оформленной)  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности)  с указанием федерального закона, в соответствии с которым

она   назначена,  и  размера  назначенной  пенсии,  датированная  месяцем

увольнения (представляется по собственной инициативе заявителя);

     2)  копия  решения об освобождении от должности муниципальной службы

Администрации района;

     3) копия трудовой книжки;

     4) копия паспорта;

     5) копия военного билета (в случае его наличия).

     Предупрежден  (а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие Администрации Суджанского района

Курской  области,  на  обработку  моих  персональных данных, в том числе:

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том числе передачу ГУ -

"Отделение    Пенсионного    фонда  РФ  по  Курской  области",  кредитным

организациям  и  организациям федеральной почтовой связи), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  с  использованием и без использования средств

автоматизации (смешанную), на период получения пенсии за выслугу лет.

"__" ________ 20__ г.                ________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано           _____________ ____ г.

Место для печати Администрации Суджанского района

Курской области

_________________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия и должность кадрового работника Администрации

           района, уполномоченного регистрировать заявления)