Приложение N 57. Наградной лист для представления к награждению почетным знаком "Материнская слава", почетным знаком "Отцовская доблесть" и нагрудным знаком "За заслуги в воспитании детей"

Приложение N 57
к Закону Курской области
от "17" декабря 2020 года N 114-ЗКО
"О наградах Курской области"

Форма 2

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению почетным знаком "Материнская слава", почетным знаком "Отцовская доблесть" и нагрудным знаком "За заслуги в воспитании детей"

1. Сведения о лицах, представляемых к награждению:

_________________________________________________________________________

                  (наименование награды Курской области)

	Мать (усыновительница), Опекун (попечитель), приемный родитель	Отец (усыновитель), Опекун (попечитель), приемный родитель
Фамилия, имя, отчество
Должность, место работы (точное наименование организации)
Дата рождения (число, месяц, год)
Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
Какими государственными наградами награждён(а) и даты награждений
Домашний адрес
Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано)

2. Сведения  о  детях лиц, представляемых к награждению  нагрудным знаком

"За заслуги в воспитании детей"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в   пунктах 1 - 2   соответствуют   документам,   подтверждающим

указанные данные

_________________________________________________________________________

                              (должность)

__________________________________     __________________________________

           (подпись)                          (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ 20___ год

3. Характеристика  с   указанием  конкретных заслуг представляемого(ых) к

награждению

Кандидатура(ы) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендована(ы) органом

местного самоуправления _________________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность руководителя органа местного самоуправления)

__________________________________     __________________________________

           (подпись)                          (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ 20___ год