Приложение 2 (рекомендуемое). Акт промывки, чистки и дезинфекции колодцев (каптажей)

Приложение 2

(рекомендуемое)

Акт
промывки, чистки и дезинфекции колодцев (каптажей)

Населенный пункт ______________________________ "___" _________199____год

     Комиссия в составе представителей:

Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в _________

_________________________________________________________________________

                              (город, район)

_________________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

Хозяйствующего субъекта _________________________________________________

                                           (наименование хозсубъекта,

_________________________________________________________________________

               должность, фамилия, имя, отчество представителя)

составили    настоящий    акт   в   том,   что   колодец,  каптаж родника

                                                   (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (местоположение, технические данные - глубина, объем и др.)

подвергнут чистке, промывке и дезинфекции хлорированием _________________

_____________________________________________ при  концентрации активного

  (указать, каким реагентом)

хлора __________________ мг/куб.дм (г/куб.м),  продолжительность контакта

____________ ч  "_____" ________________ 199___г.

Результаты физико-химического и бактериального анализов после  завершения

дезинфекции на _____ листах прилагаются.

Представитель  Центра государ-

ственного  санитарно-эпидемио-

логического надзора             _________________________________________

Представитель хозяйствующего

субъекта                        _________________________________________