Приложение. Заявление

Приложение

к Положению

                   Начальнику управления департамента

            социальной защиты населения Иркутской области по

по ______________________________________________________________________

                               (наименование)

от гр. __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован (а) по адресу г. ____________ ул. _______________________

дом _________ кв. __________

дата регистрации ______________________ номер телефона __________________

Данные паспорта заявителя:

Серия _______ N _______ выдан (кем и когда) _____________________________

_________________________________________________________________________

                                 Заявление                               

     В соответствии  с  Постановлением  администрации  Иркутской  области

от  3 декабря 2007 г.   N 281-па прошу   предоставить   меру   социальной

поддержки в виде единовременной выплаты семьям при рождении ребенка

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

            (полностью день, месяц и год рождения ребенка)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность родителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Справка с места жительства о составе семьи
4	Документы, подтверждающие доход членов семьи

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

Выплату прошу перечислять в _____________________________________________

                               (наименование банка или иной кредитной

                                             организации)

на мой текущий счет N ___________________________________________________

"____"___________________ 20   г.              __________________________

                                                   (подпись заявителя)

                        Расписка-уведомление

Документы _____________________________ приняты "___"_____________ 20_ г.

Регистрационный N ______

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________