Приложение. Заявление депутата Думы Ангарского муниципального образования о произведенных расходах, связанных с осуществлением депутатской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке и размере

возмещения депутатам Думы Ангарского

муниципального образования расходов,

связанных с осуществлением

депутатских полномочий

Утверждаю
Заявление в сумме	_______________________
_________________________________________ (прописью)
Председатель Думы Ангарского муниципального образования
______________ (подпись)	______________________ (расшифровка)
"___" ___________ 20_____ г.

                                      Заявление

                 депутата Думы Ангарского муниципального образования

                о произведенных расходах, связанных с осуществлением

                               депутатской деятельности

за ____________	20_____ г.
(месяц)

Дума Ангарского муниципального образования

Избирательный округ N _____

Депутат Думы Ангарского муниципального образования (Ф.И.О.) __________________________

____________________________________________________________________ ______________

Всего израсходовано: ____________________ (руб.)

Из них:

1) перечень документов, подтверждающих расходы депутата Думы Ангарского муниципального образования, фактически понесенные им в отчетном периоде:

N п/п	Наименование документа	Дата выдачи документа	Номер документа	Кому, за что и по какому документу уплачено	Сумма Расхода
	-------------------	-----------------

2) расходы, подтверждение которых невозможно: _______________________________________

Дата

Подпись

Мэр	А.П.Козлов