Приложение N 1. Анкета претендента на участие в конкурсе

ГАРАНТ:

См. форму Анкеты в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                                Анкета

                   претендента на участие в конкурсе

                    (заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________________________   /----------------\

   Имя _____________________________________________   |   Место для    |

   Отчество ________________________________________   |  фотокарточки  |

                                                       \----------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное обра- зование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9. Имеется ли у Вас опыт осуществления полномочий депутата представительного органа (в том числе на непостоянной основе) Укажите период осуществления полномочий депутата с указанием наименования представительного органа
10. Были ли вы судимы (в случае наличия неснятой и непогашенной судимости укажите номер (номера) и наименование (наименования) статей Уголовного кодекса РФ, на основании которой (которых) Вы были осуждены, а также статью (статьи) закона иностранного государства, если Вы были осуждены в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом РФ, с указанием этого закона).#
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

     При заполнении   данного  пункта  необходимо  именовать  учреждения,

организации и предприятия так,  как они назывались в свое время,  военную

службу записывать с указанием должности и номера воинской части

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию,  имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________

     16. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, кем и когда выдан)

     18. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     19. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     20. Дополнительные сведения (государственные награды, иные награды и

знаки отличия, а также другая информация, которую претендент на участие в

конкурсе желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Мне известно,  что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в

анкете,  и  мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в конкурсе.

     На проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий согласен

(согласна).

"_____" ____________ 20__ г.                 Подпись ___________________