Приложение N 4. Анкета конкурсанта ежегодного иркутского конкурса журналистов на лучшие произведения городской тематики "Золотая запятая" 2008 года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Постановлению мэра г.Иркутска

от 21 октября 2008 г. N 031-06-2380/8-1

                                 Анкета*

          конкурсанта ежегодного иркутского конкурса журналистов

  на лучшие произведения городской тематики "Золотая запятая" 2008 года

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Псевдоним (если есть) ______________________________________________

     Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

     Домашний адрес с индексом почтового отделения ______________________

     Домашний, мобильный, рабочий телефоны ______________________________

     Паспортные данные

     (серия, номер, кем и когда выдан)** ________________________________

     Номер страхового пенсионного свидетельства** _______________________

     ИНН** ______________________________________________________________

     Название номинаций, в которых представляются работы:

     Номинация N 1: _____________________________________________________

     Название работы, название СМИ, разместившего работу, дата публикации

(выхода в эфир):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Номинация N 2: _____________________________________________________

     Название работы, название СМИ, разместившего работу, дата публикации

(выхода в эфир):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Адрес редакции(ий), разместившей (их) конкурсные работы ____________

_________________________________________________________________________

     Телефоны редакции(ий) ______________________________________________

     Дата подачи работ на конкурс _______________________________________

     Состав сданного пакета (кол-во аудио- видеокассет VHS, копий работ и

пр.): ___________________________________________________________________

     * все пункты анкеты  обязательны  для  заполнения.  Если  какой-либо

документ был утерян, либо никогда не был в наличии у конкурсанта, то  это

указывается. Если строки оставляются  пустыми,  работы,  поданные  данным

претендентом, к рассмотрению приниматься не будут.

     ** если конкурсант не заполняет данные пункты, в  случае  присвоения

ему призового места выдача денежных призов производиться не будет в связи

с невозможностью формирования бухгалтерской отчетности.