Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку

                                                Руководителю департамента

                                           социальной защиты населения по

                                           ______________________________

                                                   (город, район)

                                           от ___________________________

                                           __________________ г. рождения

                                           Проживающего(ей)   по  адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Паспорт серии _____ N ________

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                Заявление

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина).

     (нужное подчеркнуть)

     1) Состав семьи:

супруга (супруг) ___________________________________________ г. рождения,

                                  (Ф.И.О.)

проживает по адресу _____________________________________________________

дети: ______________________________________________________ г. рождения,

                               (Ф.И.О.)

проживают по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

____________________________________________________________ г. рождения,

                          (Ф.И.О.)

____________________________________________________________ г. рождения.

                          (Ф.И.О.)

     2) Доходы семьи (одиноко проживающего гражданина) за три  предыдущих

месяца:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее заявление  подано  с  приложением следующих подтверждающих

документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полноту  и  достоверность   указанных  в  настоящем   заявлении  сведений

подтверждаю:

Дата __________________

Подпись _______________/___________/