Приложение 3. Справка о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение 3

к Порядку

                                 Справка

                      о среднедушевом доходе семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

     Выдана _____________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

паспорт серии ___________ N ________________ выдан ______________________

_________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

о том, что среднедушевой доход (семьи) __________________________________

                                               (Ф.И.О. гражданина)

составляет _______________________ рублей.

     Справка выдана на основании представленных документов.

Подпись руководителя

департамента социальной защиты населения ______________________________

                                                                   М.П.

                                            Дата ______________________