Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1

к Положению

                                             Начальнику Управления

                                             по стратегическому развитию

                                             и инновационной политике

                                             администрации г.Иркутска

                                             _________________________

                                Заявка                                   

                     на предоставление субсидии                          

     Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат по  выполнению

работ (оказанию услуг) при  осуществлении  деятельности, направленной  на

реализацию инновационных проектов, приоритетных для города Иркутска.

     1. Получатель субсидии (название юридического лица,  индивидуального

предпринимателя или ФИО физического лица);

     2. Краткая   характеристика   деятельности    и    достигнутые    за

предшествующий год результаты работы.

     3. Название инновационного проекта.

     4. Данные о субъекте инновационной деятельности:

     - юридический адрес (адрес по прописке - для физических лиц);

     - банковские реквизиты;

     - руководитель проекта;

     - контактные телефоны.

     5. Место реализации проекта.

     6. Сроки реализации проекта.

     7. Количество участников.

     8. Заявляемая стоимость проекта, в текущем финансовом году (руб.), в

том числе собственные средства.

__________________________  ___________________ ______________

Ф.И.О. руководителя          Должность            Подпись

м.п.

Начальник управления по стратегическому развитию и инновационной политике администрации города Иркутска

Е.Ю.Семенов