Приложение 3. Подписной лист "Выборы депутатов Законодательного собрания Иркутской области"

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону Иркутской области

"О выборах депутатов

Законодательного собрания Иркутской области"

от 11 июля 2003 г. N 34-ОЗ

                             Подписной лист

      Выборы депутатов Законодательного собрания Иркутской области

                 "___"___________________ ________ года

                  (областной список кандидатов заверен

                Избирательной комиссией Иркутской области

                           "__"________ года)

                    (с изменениями от 5 апреля 2004 г.)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов  в  депутаты  Законодательного  собрания  Иркутской области от

избирательного объединения (избирательного блока) "____________________",

во главе которого находятся:

     1. _________________________, "____"_____________19___года рождения,

        (фамилия, имя,  отчество)

работает _______________________________________________________________,

                                    (основное  место  работы  или службы,

         занимаемая должность(в случае отсутствия основного места  работы

                                           или службы   -   род  занятий)

проживает________________________________________________________________

                        (район, город, иной населенный пункт)

     2. _________________________, "____"_____________19___года рождения,

        (фамилия, имя,  отчество)

работает________________________________________________________________,

                                   (основное  место  работы  или  службы,

        занимаемая должность  (в случае отсутствия основного места работы

                                           или службы  -   род   занятий)

проживает _______________________________________________________________

                        (район, город, иной населенный пункт)

     3. _________________________, "____"_____________19___года рождения,

        (фамилия, имя,  отчество)

работает _______________________________________________________________,

                                    (основное  место  работы  или службы,

         занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

                                           или службы   -   род  занятий)

проживает________________________________________________________________

                        (район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата выдачи паспорта или

документа,  заменяющего паспорт гражданина,  с указанием наименования или

кода  выдавшего  его  органа,  адрес  места жительства лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель       избирательного       объединения,

избирательного блока:

     ____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В  случае  наличия  у  кандидата неснятой и непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования)  статьи  (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)   Уголовного   кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей)  закона  иностранного  государства,  если кандидат был осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской Федерации,  с

указанием наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства  иностранного государства в подписном листе это указывается с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной  основе,  по его желанию в подписном листе могут указываться

сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

     По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения  о

его принадлежности к общественному объединению,  если о членстве в нем он

указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом  4

статьи  41  настоящего  Закона,  и  о  его  статусе  в  этом общественном

объединении.