Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1

к Положению

о порядке предоставления субсидий

из бюджета города Иркутска организациям

инновационной инфраструктуры в целях

возмещения затрат в связи с оказанием

консультационных и организационных услуг

субъектам инновационной деятельности,

направленных на создание новых

высокотехнологичных производств

  Начальнику Управления

  по стратегическому развитию

  и инновационной политике

  администрации г.Иркутска

  ___________________________

                                   Заявка

                            на получение субсидии

     Прошу предоставить субсидию в целях  возмещения  затрат  в  связи  с

оказанием консультационных и организационных услуг.

     1. Название организации.

     2.   Краткая   характеристика   деятельности   и   достигнутые    за

предшествующий год результаты работы.

     3. Название проекта, направленного на  оказание  консультационных  и

организационных услуг.

     4. Данные об организации:

     - юридический адрес;

     - банковские реквизиты;

     - руководитель проекта;

     - контактные телефоны.

     5. Место реализации проекта.

     6. Сроки реализации проекта.

     7. Количество участников.

     8. Заявляемая стоимость проекта, в текущем финансовом году.

     9. Привлеченные источники финансирования, руб.

     ____________________________   __________________   ________________

          Ф.И.О. руководителя            Должность            Подпись

     м.п.

Начальник управления по стратегическому развитию и инновационной политике администрации города Иркутска

Е.Ю.Семенов