Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

субсидий из бюджета города Иркутска

субъектам инновационной деятельности

в целях возмещения затрат

по выполнению работ (оказанию услуг)

при осуществлении деятельности, направленной

на реализацию инновационных проектов,

приоритетных для города Иркутска

                                             Начальнику Управления

                                             по стратегическому развитию

                                             и инновационной политике

                                             администрации г.Иркутска

                                             _________________________

                                Заявка                                   

                     на предоставление субсидии                          

                 (с изменениями от 29 января 2010 г.)                     

     Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат по  выполнению

работ (оказанию услуг) при  осуществлении  деятельности, направленной  на

реализацию инновационных проектов, приоритетных для города Иркутска.

     1. Получатель субсидии (название юридического лица,  индивидуального

предпринимателя);

     2. Краткая   характеристика   деятельности    и    достигнутые    за

предшествующий год результаты работы.

     3. Название инновационного проекта.

     4. Данные о субъекте инновационной деятельности:

     - юридический адрес;

     - банковские реквизиты;

     - руководитель проекта;

     - контактные телефоны.

     5. Место реализации проекта.

     6. Сроки реализации проекта.

     7. Количество участников.

     8. Заявляемая стоимость проекта, в текущем финансовом году (руб.), в

том числе собственные средства.

__________________________  ___________________ ______________

Ф.И.О. руководителя          Должность            Подпись

м.п.

Начальник управления по стратегическому развитию и инновационной политике администрации города Иркутска

Е.Ю.Семенов