Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на осуществление регулярных пассажирских перевозок автобусами на маршрутах г.Иркутска

Приложение N 1

к Положению

                                 Заявка

                 на участие в конкурсе на осуществление

                    регулярных пассажирских перевозок

                   автобусами на маршрутах г.Иркутска

     1. Ф.И.О. перевозчика ______________________________________________

              (образование, стаж работы в сфере пассажирских перевозок)

_________________________________________________________________________

     2. Юридический (домашний) адрес, телефон ___________________________

_________________________________________________________________________

   (образование, стаж работы в сфере пассажирских перевозок, в т.ч.

_________________________________________________________________________

                             в данной фирме)

     3. Банковские реквизиты ____________________________________________

     4. Документы о государственной регистрации _________________________

_________________________________________________________________________

               (N свидетельства, кем выдано, дата выдачи)

     5. Регистрационный номер и срок действия лицензии __________________

_________________________________________________________________________

     6. Справка   ГИБДД    УВД    г.Иркутска    о    дорожно-транспортных

происшествиях с участием автобусов, заявляемых для участия в конкурсе, за

год _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Справка  УГАДН  по  Иркутской  области   о   нарушениях   условий

лицензирования         участником          конкурса         за        год

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Автобус ________, _______________, ____________, _______________,

                (марка)     (гос. номер)   (год выпуска)    (пробег)

_________________________________________, ______________________________

 (дата прохождения последн. кап. ремонта) (дата прохождения тех. осмотра)

     Автобус    ________, _______________, ____________, _______________,

                (марка)     (гос. номер)   (год выпуска)    (пробег)

_________________________________________, ______________________________

 (дата прохождения последн. кап. ремонта) (дата прохождения тех. осмотра)

     Автобус    ________, _______________, ____________, _______________,

                (марка)     (гос. номер)   (год выпуска)    (пробег)

_________________________________________, ______________________________

 (дата прохождения последн. кап. ремонта) (дата прохождения тех. осмотра)

     9. Владелец автобуса ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

                (документ на право пользования автобусом)

     10. Информация об автобусе:

     10.1. Внешнее состояние автобуса ___________________________________

_________________________________________________________________________

     10.2. Внутреннее состояние автобуса ________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Диспетчерский контроль ________________________________________.

     12. Наличие   на  праве  собственности  или  ином  праве  охраняемой

стоянки,  контрольно-технического пункта  и  медицинского  пункта  (копии

договоров    с    иными   лицами   на   оказание   такого   рода   услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Дополнительные сведения ________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. С Положением о конкурсе на осуществление регулярных пассажирских

перевозок  автобусами  на  маршрутах  г.Иркутска и с проектом договора на

осуществление регулярных пассажирских перевозок автобусами  на  маршрутах

города Иркутска ознакомлен ______________________________________________

     15. Дата __________________, подпись _______________________________

Председатель Комитета

по жилищно-коммунальному хозяйству

администрации г.Иркутска

О.И.Шандрук

Начальник отдела транспорта и связи

Управления благоустройства и транспорта

КЖКХ администрации г.Иркутска

А.Л.Фирсов