Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 3

к Порядку

лицензирования розничной продажи

алкогольной продукции

на территории Иркутской области

(с изменениями от 31 декабря 2008 г.)

                           Регистрационный N________

                          от "____"____________20__г.

                                   Заявление                             

   о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции  

_________________________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия N ___________ от ________________выдано____________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение организации _____________________________________________

                                         (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон ________________ телефакс __________________ телекс _____________

расчетный счет _______________________ в отделении ______________________

________________________________ банка МФО_______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу  алкогольной  продукции:

серия ___________________ N ________________ дата выдачи_________________

в связи с*_______________________________________________________________

                        (указывается причина, повлекшая

_________________________________________________________________________

                 необходимость переоформления лицензии)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии	лист
2. Копия документа об уплате сбора за переоформление лицензии	лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,  регулирующими   розничную  продажу  алкогольной  продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

_____________________ _________________ __________________ ______________

     (должность)          (подпись)          (Ф.И.О.)          (дата)

М.П.

___________________

* В случае изменения количества и  (или)  места  нахождения  обособленных

подразделений,   территориально   обособленных    объектов    заполняются

приложения 1, 2  к  заявлению  о  переоформлении  лицензии  на  розничную

продажу алкогольной продукции на каждое обособленное подразделение  и  на

каждый территориально обособленный объект