Приложение 5. Реестр выданных лицензий, лицензий, действие которых приостановлено, и аннулированных лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, а также зарегистрированных лицензий, выданных на территории иных муниципальных образований Иркутской области

ГАРАНТ:

См. форму Реестра в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Порядку

лицензирования розничной продажи

алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                   Реестр                                

      выданных лицензий, лицензий, действие которых приостановлено,      

  и аннулированных лицензий на розничную продажу алкогольной продукции,  

    а также зарегистрированных лицензий, выданных на территории иных     

               муниципальных образований Иркутской области,              

             по ___________________________________________

                (наименование муниципального образования)

                   по состоянию на 1____________20__г.

N	Наименование лицензиата, ИНН	Место государственной регистрации лицензиата	Серия, номер, дата выдачи, срок действия лицензии	Место нахождение обособленных подразделений лицензиата	Местонахождение территориально обособленных объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности	Дата приостановления лицензии, на какой срок	Дата возобновления действия лицензии	Дата аннулирования лицензии	Место выдачи лицензии (в случае выдачи лицензии иными муниципальными образованиями)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
и т.д.

Руководитель лицензирующего органа ______________________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

МП.