Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

                             Подписной лист

      Выборы депутатов ___________________________________________________

                        (наименование представительного органа

                       муниципального образования в соответствии

                         с уставом муниципального образования)*(1)

                           "____" __________________ года

                                 (дата голосования)

      Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

от избирательного объединения ___________________________________________

_________________________________________________________________________,

                (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________.

               (фамилии, имена и отчества, даты рождения

не менее чем первых трех кандидатов из списка)*(2)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:	_______________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения	_____________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В   случае    наличия  у  кандидата,  данные   которого

указываются  в  подписном листе, неснятой  и  непогашенной  судимости   в

подписном   листе  после отчества   кандидата   указываются   сведения  о

судимости  кандидата.   Если  кандидат,  сведения  о котором содержатся в

подписном листе, в  заявлении о согласии баллотироваться  в  соответствии

с пунктом 2 статьи 33 Федерального  закона  от  12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об  основных  гарантиях  избирательных   прав  и   права  на  участие  в

референдуме   граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность  к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения

об этом  указываются в подписном листе после отчества кандидата или после

сведений о  судимости кандидата.

      _____________________________

    *(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

    *(2) В случае,  если   отсутствует  общемуниципальная  часть   списка

кандидатов, в  подписном  листе  слова  "во  главе  которого  находятся:",

соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.