Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 18 мая 2010 г. N 106-ПП в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку

лицензирования розничной продажи

алкогольной продукции

на территории Иркутской области

(с изменениями от 31 декабря 2008 г., 18 мая 2010 г.)

                           Регистрационный N________

                          от "____"____________20__г.

                                  Заявление                              

       о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции      

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия N ___________ от ________________выдано____________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение организации _____________________________________________

                                         (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _________________ телефакс _______________ телекс _______________

расчетный счет _________________________ в отделении ____________________

________________________ банка МФО_______________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение обособленных подразделений организации___________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

телефон ________________ телефакс __________________ телекс _____________

расчетный счет _______________________ в отделении ______________________

________________________________ банка МФО_______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  на

территориально  обособленном  объекте  в  соответствии  с  приложением  к

заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

N________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению докум