Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 18 мая 2010 г. N 106-ПП в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку

лицензирования розничной продажи

алкогольной продукции

на территории Иркутской области

(с изменениями от 31 декабря 2008 г., 18 мая 2010 г.)

                           Регистрационный N________

                          от "____"____________20__г.

                                  Заявление                              

       о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции      

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия N ___________ от ________________выдано____________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение организации _____________________________________________

                                         (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _________________ телефакс _______________ телекс _______________

расчетный счет _________________________ в отделении ____________________

________________________ банка МФО_______________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение обособленных подразделений организации___________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

телефон ________________ телефакс __________________ телекс _____________

расчетный счет _______________________ в отделении ______________________

________________________________ банка МФО_______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  на

территориально  обособленном  объекте  в  соответствии  с  приложением  к

заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

N________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Копии учредительных документов	лист
2. Копия документа о государственной регистрации	лист
3. Копия свидетельства налогового органа о постановке на налоговый учет по месту нахождения организации, ее обособленных подразделений	лист
4. Копия документа об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии	лист
5. Документ, подтверждающий наличие у сосикателя лицензии оплаченного уставного капитала (уставного фонда)	лист
6. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах по состоянию на дату текущего месяца представления заявления о выдаче лицензии в лицензирующий орган	лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,  регулирующими   розничную  продажу  алкогольной  продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

______________________ (должность)

_________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О.)

_______________ (дата)

М.П.