Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Положению о порядке и условиях

предоставления в Иркутской области мер

социальной поддержки по бесплатному

обеспечению лекарствами, приобретаемыми

по рецептам врачей при амбулаторном

лечении для детей первых трёх лет жизни из

малоимущих семей и семей одиноких

родителей, и для детей в возрасте до шести

лет из многодетных семей, и возмещения

расходов в связи с их предоставлением

         Начальнику управления министерства социального развития,

   опеки и попечительства Иркутской области по социальному развитию по

     _______________________________________________________________

                              (наименование)

от гр. __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу г. ______________________ ул. ______________

дом ____ кв. _____

дата регистрации _____________________ номер телефона ___________________

Данные паспорта заявителя:

Серия __________ N ____________ выдан (кем и когда) _____________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября  2006  года

N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"

прошу  включить  в  регистр  детей  на  предоставление  меры   социальной

поддержки по бесплатному обеспечению лекарствами по рецептам  врачей  при

амбулаторном лечении ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1
2
3

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3	Справка с места жительства о составе семьи
4

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

     а) матери ____________________________________________________ руб.;

     б) отца ______________________________________________________ руб.;

     в) усыновителя (его супруга) _________________________________ руб.;

     г) опекуна (попечителя) (его супруга) ________________________ руб.;

     2. Алименты ___________________________________________________ руб.

     3. Пенсия  (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     4. Стипендия (ребенка (детей), матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     5.  Пособие  по  безработице  (матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     6. Денежные средства на содержание  ребенка  (опекуна,  (попечителя)

____________________________________________________________________ руб.

     7. Доходы от  ведения  личного  подсобного  хозяйства  (приусадебный

участок (сотки), овощеводство, птица, крупнорогатый скот) _______________

____________________________________________________________________ руб.

     8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью _____________

____________________________________________________________________ руб.

     9. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. __________________

____________________________________________________________________ руб.

     10. Иные доходы _______________________________________________ руб.

     Все имеющиеся виды доходов семьи  в  заявлении  отражены  полностью,

других доходов не имеем _____________________.

                              (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление  ложной  информации,

недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,  влияющих  на

назначение меры социальной поддержки для семей, имеющих детей.

     Обязуюсь в течение одного месяца  сообщить  обо  всех  изменениях  в

семье (передача детей (ребенка) на  полное  государственное  обеспечение:

получение  опекуном  (попечителем)  в   установленном   законодательством

порядке денежных средств на содержание детей: лишение родительских  прав:

отмена  усыновления  (удочерения);  освобождение  и  отстранение  опекуна

(попечителя)  от  исполнения  своих   обязанностей;   прекращение   опеки

(попечительства);  изменение   дохода   семьи   и   др.),   влияющих   на

предоставление социального пособия.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении, для проверки достоверности, предоставленной мной информации.

     Приложение ________________ документов.

     "____" ____________________ 20   г.

                                             ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

                          Расписка - уведомление

     Документы _______________________ приняты "___" ____________ 20__ г.

     Регистрационный N _________________

     Подпись лица, принявшего документы _________________________________