Приложение 4. Отчет аптечной организации по бесплатному обеспечению лекарствами, приобретаемыми по рецептам врачей при амбулаторном лечении для детей до трех лет из малоимущих семей и семей одиноких родителей, детей в возрасте до шести лет из многодетных семей

Приложение 4

к Положению о порядке и условиях

предоставления в Иркутской области мер

социальной поддержки по бесплатному

обеспечению лекарствами, приобретаемыми

по рецептам врачей при амбулаторном

лечении для детей первых трёх лет жизни из

малоимущих семей и семей одиноких

родителей, и для детей в возрасте до шести

лет из многодетных семей, и возмещения

расходов в связи с их предоставлением

                                  Отчет

       аптечной организации по бесплатному обеспечению лекарствами,

        приобретаемыми по рецептам врачей при амбулаторном лечении

                для детей до трех лет из малоимущих семей

                    и семей одиноких родителей, детей

               в возрасте до шести лет из многодетных семей

  за ________________________ 20___ год по _____________________________

                                                (категория граждан)

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства	Номер и дата справки о предоставлении меры социальной поддержки*	Номер, серия рецепта	Наименование лекарственных препаратов	Количество	Стоимость	Сумма расходов, предъявленная к возмещению (руб.)
	Итого:

 Руководитель аптечной организации      ________________ ________________

 Главный бухгалтер аптечной организации ________________ ________________

                                                         М.П.

 Начальник управления министерства

 социального развития опеки

 и попечительства Иркутской области

 по социальному развитию

 по _______________________             ________________ ________________

 Главный бухгалтер управления

 министерства социального развития, опеки

 и попечительства Иркутской области

 по социальному развитию

 по _______________________             ________________ ________________

                                                    М.П.

     ___________________

     * указывается в случае отсутствия сведений о ребенке в Регистре