Приложение N 1. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1

к Порядку

                                     Акт

             обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

                     в результате чрезвычайной ситуации

     ______________________________________ в ___________________________

            (наименование ЧС, дата)

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

     Наименование объекта: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник объекта: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам:

_________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, кв.м, куб.м)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Собственник (владелец) объекта:

     __________________ ____________________ _______________ ____________

         (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)       (дата)

     Представитель муниципального учреждения "Служба Заказчика":

     __________________ ____________________ _______________ ____________

         (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)       (дата)

     Представитель администрации  города  Ангарска  или  ее  структурного

подразделения:

     __________________ ____________________ _______________ ____________

         (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)       (дата)