Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению

Руководителю уполномоченного органа

от __________________________________

________________________________ ___

(ФИО заявителя)

________________________________ ___

(наименование должности

________________________________ ___

заявителя на день увольнения)

________________________________ ___

________________________________ ___

(наименование областного

________________________________ ___

государственного органа,

________________________________ ___

из которого произошло увольнение)

Домашний адрес

________________________________ ___

Телефон

________________________________ ___

Заявление

В соответствии с Законом Иркутской области от 29 декабря 2007 года N 152-оз"О пенсии за выслугу лет гражданам, замещавшим должности государственной гражданской службы Иркутской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности), к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

Трудовую пенсию получаю в_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование органа)

При наступлении обстоятельств, указанных в статье 5 Закона Иркутской области от 29 декабря 2007 года N 152-оз "О пенсии за выслугу лет гражданам, замещавшим должности государственной гражданской службы Иркутской области", пункте 17 Положения о порядке назначения, перерасчета размера, индексации и выплаты пенсии за выслугу лет гражданам, замещавшим должности государственной гражданской службы Иркутской области, утвержденным приказом департамента социальной защиты населения Иркутской области от 14.04.2008 N 293-дпр, обязуюсь в 5-дневный срок проинформировать об этом уполномоченный орган по месту жительства.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

____________________________________________________________________ ________________

(банк или иная кредитная организация,

____________________________________________________________________ ________________

организация федеральной почтовой связи)

N __________________на мой текущий счет N_____________________________________________

(выплачивать через отделение связи N_____________________________________).

К заявлению прилагаю следующие документы:

а) копия документа, удостоверяющего личность;

б) копия трудовой книжки;

г)__________________________________________________________________ ________________.

(иные документы)

"____"____________200__ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____"___________200____г. N_______

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._____________________________________________________________

зарегистрированы "___"_________________200_ г.

Подпись_______________________________