Приложение N 4. Анкета конкурсанта ежегодного иркутского конкурса журналистов на лучшие произведения городской тематики "Золотая запятая" 2009 года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 27 ноября 2009 г. N 031-06-3757/9

                                  Анкета*                                

          конкурсанта ежегодного иркутского конкурса журналистов         

                на лучшие произведения городской тематики                

                       "Золотая запятая" 2009 года                       

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Псевдоним (если есть) ___________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Домашний адрес с индексом почтового отделения ___________________________

Домашний, мобильный, рабочий телефоны ___________________________________

Паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан)** _____________________________________

Номер страхового пенсионного свидетельства** ____________________________

ИНН** ___________________________________________________________________

Название номинаций, в которых представляются работы:

Номинация N 1: __________________________________________________________

Название работы, название  СМИ,  разместившего  работу,  дата  публикации

(выхода в эфир):

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

Номинация N 2: __________________________________________________________

Название работы, название  СМИ,  разместившего  работу,  дата  публикации

(выхода в эфир):

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

Адрес и телефон редакции (ий),

разместившей (их) конкурсные работы

_________________________________________________________________________

Дата подачи работ на конкурс ____________________________________________

Состав сданного пакета (кол-во дисков, копий работ и пр.): ______________

      * все пункты анкеты обязательны  для  заполнения.  Если  какой-либо

документ был утерян, либо никогда не был в наличии у конкурсанта, то  это

указывается. Если строки оставляются  пустыми,  работы,  поданные  данным

претендентом, к рассмотрению приниматься не будут.

      ** если конкурсант не заполняет данные пункты, в случае  присвоения

ему призового места выдача денежных призов производиться не будет в связи

с невозможностью формирования бухгалтерской отчетности.

Начальник управления по информационной политике, связям со средствами массовой информации и общественностью

Е.А.Терпугова