Приложение N 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Закону Иркутской области

от 6 апреля 2011 г. N 18-03

"О выборах депутатов Законодательного Собрания

Иркутской области"

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Иркутской области

                     "___" _________________20__ года

                           (дата голосования)

                              Подписной лист                             

      Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем   гражданина    Российской

Федерации ______________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

выдвинутого избирательным объединением __________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата)

      в депутаты Законодательного Собрания Иркутской области по _________

      __________________________________________________________________,

      (наименование и (или) номер одномандатного избирательного округа,

                     в котором выдвигается кандидат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (дата рождения кандидата; основное место работы или службы,

        занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы

           или службы - род занятий; если кандидат является депутатом

        и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения

      об этом с указанием наименования соответствующего представительного

      органа; субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный

        пункт, где находится место жительства кандидата; в случае наличия

     у кандидата неснятой и непогашенной судимости - сведения о судимости

         кандидата; сведения о принадлежности кандидата к общественному

      объединению и его статусе в нем, если членство в этом общественном

      объединении кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

      Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

      или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

      наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства

         лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

      Кандидат __________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество кандидата, его подпись и дата ее внесения)

      Примечание. При изготовлении подписных листов вспомогательные линии

и  подстрочные  примечания,  указанные  в  настоящем  приложении,   могут

не воспроизводиться.