Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 6 апреля 2011 г. N 18-ОЗ

"О выборах депутатов Законодательного собрания

Иркутской области"

        Выборы депутатов законодательного собрания Иркутской области

                      "___" _________________20__ года

                           (дата голосования)

                              Подписной лист                             

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

выдвинутого  в  порядке  самовыдвижения   в   депутаты   Законодательного

Собрания Иркутской области по ___________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и (или) номер одномандатного избирательного округа,

                        в котором выдвигается кандидат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (дата рождения кандидата; основное место работы или службы,

      занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы

или службы - род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет

   свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

      наименования соответствующего представительного органа; субъект

 Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где находится

      место жительства кандидата; в случае наличия у кандидата неснятой

      и непогашенной судимости - сведения о судимости кандидата; сведения

     о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статусе

     в нем, если членство в этом общественном объединении кандидат указал

                    в заявлении о согласии баллотироваться)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

      Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

  или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

           или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

              собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

      Кандидат __________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество кандидата, его подпись и дата ее внесения)

      Примечание. При изготовлении подписных листов вспомогательные линии

и  подстрочные  примечания,  указанные  в  настоящем  приложении,   могут

не воспроизводиться.