Приложение N 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону Иркутской области

от 6 апреля 2011 г. N 18-03

"О выборах депутатов Законодательного Собрания

Иркутской области"

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Иркутской области

                    "___" _________________20__ года

                          (дата голосования)

                              Подписной лист                            

      Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование избирательного объединения, выдвинувшего областной

                              список кандидатов)

областного  списка  кандидатов   в  депутаты   Законодательного  Собрания

Иркутской области, в общеобластной части которого находятся:

      1. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (сведения в отношении каждого из трех кандидатов, входящих

   в общеобластную часть областного  списка кандидатов: дата рождения;

     основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий; если кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

      - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

   представительного органа; субъект Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата; в случае

    наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости - сведения

         о судимости кандидата; сведения о принадлежности кандидата

       к общественному объединению и его статусе в нем, если членство

            в  этом общественном объединении кандидат указал в

                  заявлении о согласии баллотироваться)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

      Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

  или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

  или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                     подписи, его подпись и дата ее внесения)

      Уполномоченный представитель избирательного объединения:___________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя

          избирательного объединения, его подпись и дата ее внесения)

      Примечание. При изготовлении подписных листов вспомогательные линии

и  подстрочные  примечания,  указанные  в  настоящем  приложении,   могут

не воспроизводиться.