Приложение 1. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 7 ноября 2012 г. N 118-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 6 мая 2006 г. N 25-ОЗ

"О местных референдумах

в Иркутской области"

(с изменениями от 30 декабря 2011 г., 7 ноября 2012 г.)

                          Подписной лист 

                           референдума

  ____________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу (вопросам)

_________________________________________________________________________

                   (вопрос (вопросы) местного референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства, серия и номер

                                    паспорта или документа, заменяющего

                                   паспорт гражданина, с указанием даты

                                    его выдачи, наименования или кода

                                    выдавшего его органа, подпись лица,

                                       осуществлявшего сбор подписей,

                                            и дата ее внесения)

      Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по  проведению

местного референдума ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной  группе

  по проведению местного референдума, дата  его выдачи и наименование

             избирательной   комиссии   муниципального образования,

                      выдавшей указанное свидетельство)