Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на право заключения договора на осуществление регулярных пассажирских перевозок транспортными средствами по маршрутам города Иркутска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о привлечении перевозчиков

к осуществлению регулярных перевозок

пассажиров и багажа автомобильным транспортом

и городским наземным электрическим транспортом

в городском сообщении по маршрутам регулярных перевозок

на территории города Иркутска

                                     Заявка                              

             на участие в конкурсе на право заключения договора          

             на осуществление регулярных пассажирских перевозок          

           транспортными средствами по маршрутам города Иркутска         

1. Наименование, Ф.И.О. перевозчика

_________________________________________________________________________

                   (образование, стаж работы в сфере

________________________________________________________________________.

                        пассажирских перевозок)

2. Юридический (домашний) адрес, телефон

_________________________________________________________________________

        (образование, стаж работы в сфере пассажирских перевозок,

_________________________________________________________________________

                           в т.ч. в данной фирме)

3. Банковские реквизиты ________________________________________________.

4. Документы о государственной регистрации ______________________________

________________________________________________________________________.

                (N свидетельства, кем выдано, дата выдачи)

5. Регистрационный номер и срок действия лицензии _______________________

________________________________________________________________________.

6. Справка  ОГИБДД  УМВД  России  по  г.Иркутску  о  дорожно-транспортных

происшествиях с участием автобусов, заявляемых для участия в конкурсе, за

год

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Справка УГАДН по Иркутской области о нарушениях условий лицензирования

участником конкурса за год ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Транспортное средство	______________,	______________,	_____________,	________,
	(марка)	(гос. номер)	(год выпуска)	(пробег)

______________________________________,	_____________________________________.
(дата прохождения последн. кап. ремонта)	(дата прохождения тех. осмотра)

Транспортное средство	_____________,	______________,	_____________,	________,
	(марка)	(гос. номер)	(год выпуска)	(пробег)

____________________________________,	______________________________________.
(дата прохождения последн. кап. ремонта)	(дата прохождения тех. осмотра)

Транспортное средство	____________,	_____________,	____________,	_______,
	(марка)	(гос. номер)	(год выпуска)	(пробег)

_____________________________________,	_____________________________________.
(дата прохождения последн. кап. ремонта)	(дата прохождения тех. осмотра)

9. Владелец транспортного средства

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

               (документ на право пользования автобусом)

10. Информация об транспортном средстве:

10.1. Внешнее состояние транспортного средства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10.2. Внутреннее состояние транспортного средства

11. Диспетчерский контроль _____________________________________________.

12. Наличие  на  праве  собственности или ином  праве охраняемой стоянки,

контрольно-технического  пункта  и медицинского пункта (копии договоров с

иными лицами на оказание такого рода услуг) _____________________________

________________________________________________________________________.

13. Дополнительные сведения _____________________________________________

________________________________________________________________________.

14. С Положением  о  привлечении  перевозчиков к осуществлению регулярных

перевозок  пассажиров  и  багажа   автомобильным  транспортом и городским

наземным  электрическим  транспортом  в  городском сообщении по маршрутам

регулярных перевозок на территории города Иркутска ознакомлен ___________

15. Дата _______________, подпись _____________________________