Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучшая организация г.Иркутска по проведению работы по охране труда"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                                         Председателю Иркутской городской

                                межведомственной комиссии по охране труда

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                   Заявка

            на участие в конкурсе "Лучшая организация г.Иркутска

                    по проведению работы по охране труда"

     ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование организации

                     и организационно-правовая форма,

     для работодателя - физического лица - Ф.И.О., паспортные данные)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшая организация

г.Иркутска по проведению работы по охране труда" по итогам ____ года.

     С Положением о проведении конкурса ознакомлены и согласны.

     Полноту и достоверность сведений, указанных  в  настоящей  заявке  и

прилагаемых  к  ней  документов,  гарантируем.  Уведомлены  о  том,   что

участники конкурса, представившие недостоверные  данные,  могут  быть  не

допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в конкурсе  в  процессе

его проведения.

     Дополнительные сведения:

     1.    Номер    свидетельства    о    государственной    регистрации,

идентификационный   номер   налогоплательщика,   регистрационный    номер

страхователя  по  обязательному  социальному  страхованию  от  несчастных

случаев на производстве и профессиональных  заболеваний  и  обязательному

социальному страхованию _________________________________________________

     2. Юридический и почтовый адрес ____________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Телефон, факс ___________________________________________________

     4. Вид собственности _______________________________________________

     5. Вид деятельности ________________________________________________

     6. Класс профессионального риска ___________________________________

     7. Численность работающих __________________________________________

     8. Ф.И.О. руководителя (полностью), рабочий телефон ________________

_________________________________________________________________________

     9. Ф.И.О. специалиста по охране труда (полностью), рабочий телефон _

_________________________________________________________________________

     К конкурсной заявке прилагаются следующие документы:

     1. таблица показателей  условий  конкурса  организации  -  участника

конкурса;

     2. аналитическая справка о проведенной работе по охране труда;

     3. иные документы,  представляемые  по  желанию  участника  конкурса

(указать какие).

     Руководитель   организации   (индивидуальный   предприниматель   без

образования юридического лица) __________________________________________

     (Ф.И.О., подпись)

     М.П.                                      "___" _________________ г.

Первый заместитель мэра - председатель комитета по экономике и финансам администрации г.Иркутска

Г.Д.Зюбр

Начальник отдела по управлению охраной труда департамента экономики комитета по экономике и финансам администрации г.Иркутска

Е.В.Казанцева