Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению

о порядке

предоставления мер социальной поддержки

Почетным гражданам города Иркутска

и финансирования иных расходов

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации г.Иркутска от ________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (адрес фактического проживания, телефон)

                              Заявление                                  

      В соответствии  с  Положением о Почетном гражданине города Иркутска

(Приложение  1  к Уставу  города Иркутска), постановлением  администрации

г.Иркутска  от ______________ N ____________ "Об   утверждении  положения

о порядке  предоставления  мер  социальной  поддержки  Почетным гражданам

города  Иркутска  и  финансирования  иных  расходов",  прошу  производить

мне ежемесячную доплату:

      (нужное подчеркнуть)

      - к трудовой пенсии по старости;

      - к трудовой пенсии по инвалидности.

      Доплату прошу производить путем:

      (нужное подчеркнуть):

      - зачисления на счет по вкладу в кредитной организации_____________

_________________________________________________________________________

                   (указать реквизиты счета)

      - выплаты через  ООО "Социально-пенсионное агентство "Иртас-Сервис"

 одновременно с доставкой пенсии

      - выплаты из кассы Департамента здравоохранения и социальной помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

г.Иркутска

      Ежемесячную   денежную   выплату   к   трудовой  пенсии по старости

(инвалидности)   лицам,  удостоенным звания "Почетный гражданин Иркутской

области"   и   иные   меры    социальной    поддержки   в    соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации   и  (или)  законодательством

Иркутской    области,    аналогичным    мерам    социальной    поддержки,

предусмотренными   Положением  о  Почетном   гражданине  города Иркутска,

не получаю.#

      Обязуюсь  в 5-дневный  срок  письменно проинформировать департамент

здравоохранения  и  социальной  помощи  населению  комитета по социальной

политике и культуре администрации г.Иркутска в случаях:

      - изменения паспортных данных;

      - изменения     реквизитов    банка,   в    котором   открыт   счет

для перечисления доплаты к трудовой пенсии;

      - получения   мер    социальной    поддержки     в     соответствии

с   законодательством   РФ   и   Иркутской   области   аналогичных  мерам

социальной поддержки,  предусмотренными  Положением о Почетном гражданине

города Иркутска.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      - копию документа, удостоверяющую личность;

      - копию удостоверения Почетного гражданина города Иркутска;

      - справку   территориального   органа  Пенсионного фонда Российской

Федерации о назначении трудовой пенсии по старости (инвалидности).

" ____ " ________________ 20 __ г.   _____________________________

                                          подпись заявителя

Заявление зарегистрировано " ____ " _____________ 20 ___ г. N ___________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации г.Иркутска

В.Ф.Вобликова

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации г.Иркутска

И.И.Губанова