Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Положению о приватизации

жилищного фонда в г. Иркутске

                              Председателю Комитета по управлению

                              ___________________________________ округом

                                                 администрации г.Иркутска

                              ___________________________________________

                                                                  (ф.и.о)

                              от_________________________________________

                                              (ф.и.о. всех собственников)

                              ___________________________________________

                                Заявление

В связи с ______________________________________________________________

          (указать причину расторжения (изменения) договора) прошу

(просим) расторгнуть договор передачи жилого помещения в собственность

граждан от "___" ___________ 199__ г. по адресу: г.Иркутск, улица

__________________, дом N ________, квартира N ______ и выдать ордер N

_____________ серия ________ от "___" _____________ г. на указанное жилое

помещение.

Состав собственников:

NN Фамилия, имя, Данные паспорта Подписи

пп отчество (свидетельства о рождении)

1.

2.

3.

4.

5.

Личности гр. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установлены, дееспособность проверена.

Подпись   должностного  лица,  принявшего  заявление   __________________

"___"___________ 199__ г.

Заместитель мэра

Е.Е.Войцехович