Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе "Лучшая организация г.Иркутска по проведению работы по охране труда"

ГАРАНТ:

См. форму Заявки в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о Конкурсе

"Лучшая организация г.Иркутска

по проведению работы по охране труда"

                                                   Председателю Иркутской

                                               городской межведомственной

                                                 комиссии по охране труда

                                              ___________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                 Заявка

          на участие в Конкурсе "Лучшая организация г.Иркутска

                  по проведению работы по охране труда"

                   (с изменениями от 17 марта 2005 г.)

     Наименование организации   и   организационно-правовая   форма  (для

юридического лица),  Ф.И.О., адрес, паспортные данные (для работодателя -

физического  лица)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляет о  своем  намерении  принять  участие  в  Конкурсе  "Лучшая

организация г.Иркутска по проведению работы по охране  труда"  по  итогам

__________ года.

     С положением о проведении Конкурса ознакомлены и согласны.

     Полноту и  достоверность  сведений,  указанных  в настоящей заявке и

прилагаемых к ней документов, гарантируем.

     Уведомлены о    том,    что    участники   Конкурса,   представившие

недостоверные данные, не допускаются к участию в Конкурсе или снимаются с

участия в Конкурсе в процессе его проведения.

     Дополнительные сведения:

     1. Номер свидетельства о государственной регистрации________________

     2. Юридический и почтовый адрес_____________________________________

     3. Телефон, факс____________________________________________________

     4. Вид собственности _______________________________________________

     5. Отрасль _________________________________________________________

     6. Класс профессионального риска ___________________________________

     7. Численность работающих __________________________________________

     8. Ф.И.О. руководителя (полностью), рабочий телефон_________________

_________________________________________________________________________

     9. Ф.И.О.  специалиста  по   охране   труда   (полностью),   рабочий

телефон _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     К конкурсной заявке прилагаются следующие документы:

     1. Таблица показателей условий Конкурса.

     2. Аналитическая справка.

     3. Иные  документы,  представляемые  по  желанию  участника Конкурса

(указать какие).

Руководитель организации       __________________________________________

                                        (Ф.И.О.  подпись, дата)

М.П.

Первый заместитель мэра,

Председатель Комитета

по экономике и финансам

Г.Д.Зюбр

Начальник отдела по управлению

охраной труда

Главного экономического

управления Комитета

по экономике и финансам

Т.П.Касьянова