Приложение 16. Лицензия

Приложение 16

к Временному порядку организации

и проведения лицензирования

отдельных видов деятельности в

области охраны окружающей среды

Лицензия
А 000000

Регистрационный номер __________ от "_____"____________ 199______г.

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

_________________________________________________________________________

разрешает осуществление _________________________________________________

                           (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензия выдана _________________________________________________________

               (для юридических лиц - наименование и юридический адрес

_________________________________________________________________________

       предприятия, организации, учреждения, получившего лицензию,

_________________________________________________________________________

         для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные

_________________________________________________________________________

       данные (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия осуществления данного вида деятельности _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия лицензии __________________________________________________

                           М.П. Подпись ____________  ___________________

                                                         (Ф.И.О.)

Лицензия продлена до "____"_____________ 199____г.

                           М.П. Подпись ____________  ___________________

                                                         (Ф.И.О.)

Сведения о регистрации лицензии на территориях субъектов Российской

Федерации _______________________________________________________________

                     (наименование органа, N, дата)

_________________________________________________________________________

                           М.П. Подпись ____________  ___________________

                                                         (Ф.И.О.)