Приложение 18. Акт проверки соблюдения лицензионных условий

Приложение 18

к Временному порядку организации

и проведения лицензирования

отдельных видов деятельности в

области охраны окружающей среды

Акт
проверки соблюдения лицензионных условий

Наименование проверяемого _______________________________________________

                            (для юридических лиц - наименование и

_________________________________________________________________________

юридический адрес предприятия, организации, учреждения, получившего

_________________________________________________________________________

   лицензию: для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные

_________________________________________________________________________

       данные (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________ Телефакс ______________________________

Номер и дата выдачи лицензии ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование лицензируемого вида деятельности ___________________________

_________________________________________________________________________

Результаты проверки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

            (соблюдаются, не соблюдаются, перечень нарушений

_________________________________________________________________________

           лицензионных условий*, сроки устранения нарушений)

Срок предоставлениялицензиатом информации об устранении нарушений _______

_________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты проверяющей организации ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист проверяющей организации ____________ Дата "___"_______ 199__г.

                                 (подпись, Ф.И.О.)

Ознакомлен:

Руководитель проверяемого предприятия, организации или физическое лицо

____________________________ Дата "____"____________________199_____г.

(подпись, Ф.И.О.)

Отметка специалиста проверяющей организации об устранении нарушений _____

_________________________________________________________________________

        ____________________ Дата "____"____________________199_____г.

        (подпись, Ф.И.О.)

------------------------------

* При необходимости перечень нарушений оформляется отдельным приложением к акту.