Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Порядку

                      Регистрационный N __________

                   от "_____" _______________ 200__ г.

                                Заявление

                   о продлении срока действия лицензии

               на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                     организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия ___________ N _________ от __________ выдано ______________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

                                          (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _______________ телефакс _________________ телекс _______________

расчетный счет __________________ в отделении ___________________________

_____________________________ банка МФО _________________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Прошу  продлить  срок  действия  лицензии  розничную  продажу алкогольной

продукции#

Серия _____________, N ________________, дата выдачи ____________________

на срок _________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1. Копия  документа  об  уплате  сбора  за  продление срока действия

лицензии ________ лист

     2. Справка  налогового  органа об отсутствии задолженности по уплате

налогов и сборов в бюджеты всех уровней по  состоянию  на  дату  текущего

месяца  представления  заявления  о выдаче лицензии в лицензирующий орган

_______ лист

     С условиями  и  требованиями лицензирования,  законами,  правилами и

положениями,  регулирующими  розничную  продажу  алкогольной   продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

_______________ ________________  ____________________  _________________

  (должность)      (подпись)            (Ф.И.О)               (дата)

М.П.