Приложение 10. Акт опломбирования

Приложение 10

 

Министерство природных ресурсов Российской Федерации

 

_________________________________________________________________________

              наименование территориального органа МПР России

_________________________________________________________________________

                    отдел госводконтроля (госконтроля)

__________________                                       ________________

почтовый адрес                                                    телефон

 

Акт опломбирования

"    "________199_г.              _______________________________________

                                  наименование и место нахождения объекта

 

    Комиссия в составе: _________________________________________________

                               должность, Ф.И.О. членов комиссии

_________________________________________________________________________

в соответствии с постановлением начальника (председателя) _______________

_________________________________________________________________________

                    наименование органа МПР России

от "  " _______ 199__ г. N ___________ произвела опломбирование _________

_________________________________________________________________________

               наименование объекта, цеха, узла и т.п.

 

для приостановления его производственной деятельности.

    Пломба N _______ сдана на ответственное хранение ____________________

_________________________________________________________________________

                должность, Ф.И.О. руководителя объекта

 

на срок _______________________ (указать до устранения неисправности (или

ликвидации  нарушения, или принятии в установленном порядке решения о его

закрытии).

    В  случае  аварийной  ситуации  руководству объекта разрешается снять

пломбу с одновременным составлением акта и сообщением об этом ___________

_________________________________________________________________________

                  наименование органа установившего пломбу

                                            _____________________________

                                            подпись членов комиссии, дата

                                            _____________________________

                                            _____________________________

 

    Пломба принята на ответственное хранение

___________________________                         _____________________

должность и место работы лица                               дата, подпись

 

    Акт составлен в _____ экземплярах.

    Акт вручен __________________________________________________________

                        должность. Ф.И.О. руководителя, объекта