Приложение 1. Лицензия на водопользование

Приложение 1

 

Лицензия
на водопользование
(поверхностные водные объекты)

 

   /-----------\      /-------------------\      /-------------------\

   |   |   |   |      |   |   |   |   |   |      |   |   |   |   |   |

   \-----------/      \-------------------/      \-------------------/

      Серия                  Номер                    Вид лицензии

 

Дата регистрации ________________________________________________________

 

Специально       уполномоченный    государственный    орган    управления

использованием и охраной водного фонда, выдавший лицензию _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., почтовый адрес и паспортные данные лица, представляющего

_________________________________________________________________________

               субъект предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

Целевое назначение водопользования_______________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование водного объекта и его пространственные границы______________

_________________________________________________________________________

               (координаты водного объекта или его части,

_________________________________________________________________________

                      места забора (сброса) воды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о водном объекте________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (гидрологические характеристики применительно к целям водопользования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешенный водоотбор____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (млн.м3 год или тыс.м3 сутки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество и качество сбрасываемых сточных вод___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия лицензии___________________________________________________

                                            N 00000

Неотъемлемыми   составными   частями    настоящей    лицензии    являются

следующие документы:_____________________________________________________

1._______________________________________________________________________

               (название документа, количество страниц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Уполномоченный представитель      Уполномоченный  представитель  субъекта

государственного органа           хозяйственной деятельности, получившего

выдавшего лицензию                лицензию (водопользователь)

_______________________           _______________________________________

  (должность. Ф.И.О.)                       (должность, Ф.И.О.)

Подпись____________               Подпись____________

Дата ______________               Дата ______________

 

МП                                М.П.