Приложение 5. Распорядительная лицензия на право пользования водным объектом

Приложение 5

 

Распорядительная лицензия
на право пользования водным объектом

 

                /-----------\      /-------------------\

                |   |   |   |      |   |   |   |   |   |

                \-----------/      \-------------------/

                    Серия                  Номер

 

    Дата регистрации_____________________________________________________

    Специально   уполномоченный    государственный    орган    управления

использованием  и  охраной  водного  фонда,   выдавший   распорядительную

лицензию_________________________________________________________________

    Выдана_______________________________________________________________

                    (субъект предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

                      получивший данную лицензию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    в лице ______________________________________________________________

                (Ф.И.О., почтовый адрес и паспортные данные лица,

_________________________________________________________________________

        представляющего субъект предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

    Владелец лицензии на водопользование ________________________________

                                          (Ф.И.О., почтовый адрес лица,

_________________________________________________________________________

           представляющего объект предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

    Реквизиты лицензии на водопользование________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, вид, дата регистрации)

    Целевое назначение водопользования___________________________________

_________________________________________________________________________

    Наименование водного объекта и его пространственные границы__________

_________________________________________________________________________

  (координаты водного объекта или его части, место забора (сброса воды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

    Сведения о водном объекте ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 (гидрологические характеристики применительно к целям водопользования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

    Срок действия распорядительной лицензии______________________________

                                                      N 00000

    Неотъемлемыми   составными   частями   настоящей  лицензии   являются

следующие документы: 1. _________________________________________________

                             (название документа, количество страниц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Уполномоченный представитель         Представитель субъекта хозяйственной

государственного органа              деятельности, получившего

выдавшего распорядительную           распорядительную лицензию

лицензию                             (водопользователь)

_________________________            _________________________________

   (должность, Ф.И.О.)                      (должность, Ф.И.О.)

 

_________________________            _________________________________

 

_________________________            _________________________________

 

Подпись ___________                  Подпись_________

 

Дата __________                      Дата __________

 

М.П.                                 М.П.