Приложение 4. Подписной лист "Выборы депутатов Законодательного собрания Иркутской области"

Приложение 4

к Закону Иркутской области

"О выборах депутатов

Законодательного собрания Иркутской области"

от 11 июля 2003 г. N 34-ОЗ

                             Подписной лист

               (с изменениями от 5 апреля, 30 ноября 2005 г.)

      Выборы депутатов Законодательного собрания Иркутской области

                "___"______________________ ________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   в

депутаты Законодательного собрания Иркутской  области  от  избирательного

объединения  "______________"  по  одномандатному  избирательному  округу

N______ гражданина _____________________________________________________,

_____________________________________ родившегося "___"________19___года,

      (фамилия, имя, отчество)

работающего_______________________________________________________ _____,

             (основное место  работы или службы,  занимаемая должность (в

             случае отсутствия основного места работы или  службы  -  род

                                                                 занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                      (район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество,  серия,  номер  и дата выдачи паспорта или

     документа, заменяющего паспорт гражданина,  с указанием наименования

     или кода   выдавшего   его  органа,  адрес  места  жительства  лица,

                     собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

     ____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на  основании  которой  (которых)  был  осужден кандидат,  а также статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного   законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

(статей) закона иностранного государства,  если кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства  иностранного государства в подписном листе это указывается с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     Если кандидат  является  депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной основе,  по его желанию в подписном листе могут  указываться

сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

     По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения  о

его принадлежности к общественному объединению,  если о членстве в нем он

указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом  4

статьи  41  настоящего  Закона,  и  о  его  статусе  в  этом общественном

объединении.