Приложение 5. Приложение к разрешению на спецводопользование

Приложение 5

Приложение к разрешению на спецводопользование

Лист 1. Всего листов ____________________________________________________

Утверждаю _______________________________________________________________

           (должностное лицо органов по охране природы системы

                           Госкомприроды СССР)

М. П.

"_____"______________ 19  г.                            _________________

                                                              подпись

Согласовано _____________________________________________________________

          (должностное лицо органов санитарно-эпидемиологической

                          службы Минздрава СССР)

М. П.

"_____"______________ 19  г.                            _________________

                                                              подпись

Предельно допустимые сбросы веществ (ПДС), поступающие в водный объект
со сточными водами предприятия, организации, учреждения

1. ______________________________________________________________________

                 (наименование органа, утвердившего ПДС)

2. ПДС утвержден "_____"____________ 19    г. ________________ на срок до

"_____"____________ 19    г.

     Реквизиты водопользователя:

3. Наименование _________________________________________________________

4. Главное управление, объединение ______________________________________

5. Министерство, ведомство ______________________________________________

6. Республика, область, район ___________________________________________

7. Почтовый адрес водопользователя,  фамилия,  имя,  отчество  и  телефон

должностного лица, ответственного за водопользование, его должность _____

_________________________________________________________________________

8. ПДС утвержден и согласован для ______________________________ выпусков

                                           (количество)

сточных вод (схема выпусков прилагается)

9. Наименование и адрес организации, разработавшей проект ПДС ___________

_________________________________________________________________________

Лист 2     Предельно допустимый сброс веществ (ПДС), поступающих в водный

           объект со сточными водами по выпускам

1. Предприятие, организация, учреждение _________________________________

2. Выпуск ____________________________ Категория сточных вод ____________

          (согласно прилагаемой схеме)

3. Наименование водного объекта, принимающего сточные воды ______________

_________________________________________________________________________

4. Категория водопользования ____________________________________________

5. Фактический расход сточных вод __________________________________ м3/ч

6. Утвержденный расход сточных вод для установления ПДС ____________ м3/ч

7. Утвержденный предельно допустимый сброс и  состав  сточных  вод (сброс

произведенных на предприятии веществ, не указанных ниже, запрещен)

Показатели состава сточных вод	Фактическая концентра- ция, мг/л	Фактический сброс, г/ч	Допустимая концентра- ция, мг/л	Утвержденный предельно допустимый сброс, г/ч
1. Взвешенные вещества 2. Минеральный состав 3. Хлориды 4. Сульфаты 5. Биохимическое потребление кислорода (БПК) Вещества, включаемые в одинаковые лимитирующие признаки вредности 6. 7. 8.

     Утверждаемые свойства сточных вод:

     а) плавающие примеси (вещества) ____________________________________

     б) запахи, привкусы ________________________________________________

     в) окраска _________________________________________________________

     г) температура, °С _________________________________________________

     д) реакция (рН) ____________________________________________________

     е) коли-индекс _____________________________________________________

     ж) растворенный кислород ___________________________________________

Подпись должностного лица, ответственного за водопользование

"_____"______________ 19  г.                            _________________

                                                             (подпись)