Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилищных компенсации (субсидии) на оплату жилья и коммунальных услуг (Приложение к Регламент предоставления гражданам жилищных компенсаций (субсидий) на оплату жилья и коммунальных услуг в г.Иркутске

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Регламенту

                                             Начальнику отдела социальной

                                             защиты управления социальной

                                             защиты населения комитета по

                                               управлению________________

                                         округом администрации г.Иркутска

                               Заявление N

            о предоставлении жилищных компенсации (субсидии)

                  на оплату жилья и  коммунальных услуг

     от_________20__г.

     Я,_________________________________________________________________,

                     (Фамилия, имя, отчество полностью)

     проживающий(ая) по адресу:_________________________________________

     дом____, корпус___кв.___. Паспортные данные: серия_____ N__________

     выдан__________  кем_______________________________________________

     когда_____________ дата рождения_________________,  являющийся(аяся)

     нанимателем, собственником, арендатором  данного жилого  помещения

     (нужное  подчеркнуть),

     количество проживающих, являющихся членами семьи______________ чел.,

     количество проживающих не являющихся членами семьи ____________чел.,

     занимаемая площадь__________________ кв.м.,

     размер платы за жилье и коммунальные услуги _____________ руб.

     с  учетом  суммы  полученных  льгот  в  соответствии  с  действующим

     законодательством ________  руб.,

     совокупный доход____________ руб.

     размер задолженности  по  оплате  за  жилье  и  коммунальные  услуги

     ____________руб.

     (данные графы заполняются специалистом сектора жилищных компенсаций)

     __________________________________________________________________

     Прошу предоставить жилищную компенсацию (субсидию) на оплату жилья и

     коммунальных услуг.

     Прилагаемые документы:

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     Я, _______________________________________,     подтверждаю,     что

сведения,  предоставленные мною для получения жилищных компенсаций точны.

Я  предупрежден(а),  что  за  представление  неполной  или  недостоверной

информации   несу   ответственность   в   соответствии   с    Регламентом

предоставления  гражданам жилищных компенсаций (субсидий) на оплату жилья

и коммунальных услуг в г.Иркутске.

     _____________________________                     ________________

     Подпись представителя семьи                             Дата

     (нанимателя, собственника, арендатора)

     Документы принял(а)

     ____________________________                      ________________

             (Ф.И.О)                                          Дата

  Обязательства гражданина получающего жилищную компенсацию (субсидию)

                  на оплату жилья и коммунальных услуг

     - при  изменение  состава  семьи  и уровня ее доходов в течение трех

дней  обязуюсь  представить  необходимые  подтверждающие  указанный  факт

документы;

     - задолженность по оплате за жилье и  коммунальные  услуги  в  сумме

________  руб.  обязуюсь выплачивать ежемесячно ________ руб.  до полного

погашения  задолженности.  (сумма  выплаты  не  должна  быть  ниже  суммы

начисленной жилищной компенсации в месяц).

     Даю согласие  любой   организации,   банку,   почтовому   отделению,

работодателю   (в.ч.   по   гражданско-правовому   договору),   налоговой

инспекции,  а также жилищной организации предоставлять  сектору  жилищных

компенсаций  (субсидий)  отдела  социальной  защиты  населения Управления

социальной  защиты  населения  комитета  по  управлению   _______________

округом  администрации  г.Иркутска запрашиваемые названными организациями

сведения,  необходимые  для   начисления   причитающейся   мне   жилищной

компенсации.  Согласие  действительно на протяжении одного года с момента

подписания Справки о предоставлении жилищной  компенсации  (субсидии)  на

оплату жилья и коммунальных услуг. Для запроса может использоваться копия

моего заявления.

     _____________________________                       ______________

     Подпись представителя семьи                              Дата

      __________________________________________________________________

И.о. председателя комитета по делам горожан

М.Е.Кощеев

Начальник департамента социальной защиты населения

Г.Д.Родина