Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                     В территориальные подразделения

       Департамента социальной защиты населения Иркутской области

     гр. ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью

_________________________________________________________________________

                       день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г. ________________________________________

ул. ____________________, дом ___________________ кв. ___________________

дата регистрации ________________________ номер телефона ________________

     Данные паспорта заявителя:

     Серия ___________ N ____________ выдан (кем и когда) _______________

_________________________________________________________________________

     Отношение к ребенку ________________________________________________

                                 (мать, отец, лицо их заменяющее)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Иркутской  области  от  23.10.2006  года  N

63-оз  "О социальной поддержке в Иркутской области семей,  имеющих детей"

прошу предоставить

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                  (место учебы ребенка (N школы, класс)

комплект одежды _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (платье (юбка, блузка), пиджак, брюки, рубашка, с указанием размера)

и спортивной формы ______________________________________________________

                     (размер спортивной формы, размер спортивной обуви)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя
2	Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
3	Справка с места жительства или иной документ, подтверждающий совместное проживание законного представителя с ребенком
4	Справка из общеобразовательного учреждения на ребенка, в отношении которого решается вопрос о предоставлении комплекта одежды и спортивной формы
5	Копии документов, подтверждающих статус законного представителя ребенка (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки и т.д.)
6	Документы, подтверждающие доход членов семьи за три последних месяца

"____" ______________ 200___ г.

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден(а)  об ответственности за предоставление ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

на предоставление комплекта  одежды  и  спортивной  формы  для  посещения

школьных занятий.

     Обязуюсь в течение одного месяца  сообщить  обо  всех  изменениях  в

семье  (передача  детей  (ребенка) на полное государственное обеспечение;

отмена усыновления,  удочерения, установления над ребенком опеки; лишение

родительских  прав  в  отношении  ребенка,  на  которого  предоставляется

комплект одежды  и  спортивной  формы  для  посещения  школьных  занятий,

изменение ФИО получателя, адреса, и др.).

     О необходимости подачи заявления о предоставлении комплекта одежды и

спортивной формы для посещения школьных занятий 1 раз в два года до 1 мая

текущего года предупрежден(а).

Приложение __________ документов.

"____" ______________ 200  г.

                                              ___________________________

                                                  (подпись заявителя)