Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1

к Порядку проведения открытых конкурсов

по выбору поставщика для обеспечения

сельхозтоваропроизводителей оборудованием,

химико-фармацевтическими и биологическими

препаратами, предназначенными для профилактики

и лечения животных, с использованием

средств федерального бюджета

Заявка на участие в конкурсе

     1.   Полное    наименование    предприятия    (организации),     его

организационно-правовая форма: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Банковские реквизиты: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Ассортимент,  цены (на базе франко склад поставщика,  без  НДС  и

налога с продаж) и предлагаемые объемы поставок: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Почтовый индекс и адрес:

     юридический: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     фактический: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Номера телефона, телефакса, номер и позывной телетайпа: _________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ (МП) ______________

          (Ф.И.О. руководителя участника)                     (подпись)