Приложение N 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 17 ноября 2006 г. N 82-ОЗ в Приложение N 4 настоящего Закона внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Закону Иркутской области

от 11 декабря 2003 г. N 72-ОЗ

                              Подписной лист

           (с изменениями от 14 ноября, 17 ноября 2006 г.)

     "___"___________ 200 __ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование избирательного объединения)

кандидатом на должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

                      (фамилия, имя и отчество)

родившегося ___________________________________________________________ ,

                                (дата рождения)

работающего ___________________________________________________________ ,

            (основное место работы или службы,  занимаемая  должность,  в

            случае отсутствия  основного  места  работы  или службы - род

            занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (район, город,  иной  населенный пункт,  где находится место

             жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта   или

документа,  заменяющего паспорт гражданина,  с указанием наименования или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия   на  непостоянной  основе,  в  подписном   листе  указываются

сведения об этом одновременно с указанием наименования  представительного

органа.

     В случае  наличия  у  кандидата  неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются ном