Приложение N 1. Акт отбора проб зерна и продуктов

Приложение N 1
к Инструкции по проведению
экспертизы зерна и продуктов его
переработки, непригодных для
использования в пищу

                    Акт отбора проб (образцов) N ___

________________________                            "__"_________20_ г.

(место составления акта)                             (дата составления)

Госхлебинспектором ______________________________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

Управления Росгосхлебинспекции по _______________________________________

                                        (республике, краю, области)

в присутствии: __________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы представителя владельца

_________________________________________________________________________

        зерна или продуктов его переработки, юридического лица

_________________________________________________________________________

            и (или) индивидуального предпринимателя и др.)

в соответствии с ГОСТ ___________________________________________________

                                        (номер, наименование)

проведен отбор проб (образцов) от партии ________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование зерна или продуктов его переработки)

поступившей ___________________________, отправитель ___________________,

               (место отправления)

в _______________________________________________________________________

(наименование, N транспортного средства)

по транспортной накладной от _________________ N _______________________,

с _______________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего качество)

от_____________________ N _____________________________________, выданным

_________________________________________________________________________

Время и дата поступления транспортного средства _________________________

Масса партии по документам отправителя ________________ кг, по документам

получателя _________________ кг, ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для продукции в таре дополнительно указать массу одной упаковочной

_________________________________________________________________________

                     единицы и количество мест)

Пробы (образцы) отобраны ________________________________________________

                                   (указать место отбора)

_________________________________________________________________________

для проверки качества на  соответствие  требованиям  ГОСТ,  ТУ  и  других

условий поставки ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища ________,

состояние тары __________________________________________________________

Общая масса отобранной пробы (образца) _____________ кг,

из которой выделены средние пробы (образцы) _______, массой _____ каждая,

                                            (штук)

упакованы _______________________________________________________________

                              (вид упаковки)

опечатаны _______________________________________________________________

                         (чья печать, пломба, подпись)

и предназначаются для:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Госхлебинспектор     ____________________________________________________

                              (подпись, расшифровка подписи)

Присутствующие лица: ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                              (подпись, расшифровка подписи)