Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

В управление департамента социальной

защиты населения Иркутской области

гр._________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью

____________________________________________________________________ ________________

день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г.________________________________________________________,

ул. _______________________________________, дом _______, кв. ______,

дата регистрации _______________________________, номер телефона _______________._______

Данные паспорта гражданина:

Серия ________N ________________, выдан (кем и когда)___________________________________.

Заявление

В соответствии с областной государственной социальной программой "Социальная адаптация и реабилитация инвалидов на 2004-2008 гг." прошу выдать направление на получения бесплатных проездных документов (билетов) к месту лечения и обратно в областные учреждения здравоохранения.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Направление на лечение
2	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
3	Копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
4	Копия документа, удостоверяющего личность лица, сопровождающего гражданина

Я___________________________________________________________________ ________________

предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Приложение_______________________ документов.

"____ " 200__г.

__________________ (подпись заявителя)