Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

Начальнику управления департамента социальной защиты населения Иркутской области по

____________________________________________________________________ ________________

(наименование)

от гр. _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ ________________

(полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу г. ______________ ул. ________________________ дом ____ кв. _____

дата регистрации _________________________ номер телефона _____________________

Данные паспорта заявителя:

Серия _______ N _______ выдан (кем и когда) ______________________________________________

Место работы (полностью) _____________________________________________________________

Адрес организации ____________________________ телефон организации _____________________

Заявление

В соответствии с Постановлением администрации Иркутской области от 3 декабря 2007 года N 281-па прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты пособия на ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет, которому временно не предоставлено место в дошкольном общеобразовательном учреждении

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

____________________________________________________________________ ________________

(полностью день, месяц и год рождения ребенка)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия документа, подтверждающего статус законного представителя ребенка
4	Справка органа образования
5	Иные документы

____________________________________________________________________ ________________

Я, _________________________________________________________________________ __________ предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Обязуюсь в 10-дневный срок известить управление департамента социальной защиты населения Иркутской области по ___________________________________ о возникновении обстоятельств, являющихся основанием для прекращения ежемесячной выплаты пособия (определение ребенка в дошкольное общеобразовательное учреждение; нахождение ребенка на полном государственном обеспечении; иные обстоятельства, влияющие на право заявителя на пособие.).

Прошу осуществлять ежемесячную выплату пособия через

а) отделение связи _________________________________

б) кредитная организация ___________________________

"____"____________ 20 г.
	_______________________ (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Документы _______________________________ приняты "___"_____________ 20_ г.

Регистрационный N ____

Подпись лица, принявшего документы ________________________________________