Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Иркутской области от 1 июля 2008 г. N 620-ДПР Приложение настоящего Положения изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2008 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

                    Начальнику управления департамента

             социальной защиты населения Иркутской области по

        _________________________________________________________

                              (наименование)

     от гр. _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

     ____________________________________________________________________

                  (полностью день, месяц и год рождения)

     зарегистрирован (а) по адресу: г. _________________________________,

     ул. _____________________, дом _____, кв. ________, дата регистрации

     __________________________, номер телефона ________________________.

     Данные паспорта заявителя:

     Серия _______________, N ______________________, выдан (кем и когда)

     ___________________________________________________________________.

     Место работы (полностью) __________________________________________.

     Адрес организации _________________________________________________,

     телефон организации ____________________________________.

                                Заявление

                     (с изменениями от 1 июля 2008 г.)

     В соответствии с постановлением администрации Иркутской области от 3

декабря 2007 года N 281-па прошу предоставить меру социальной поддержки в

виде ежемесячной выплаты пособия на ребенка в возрасте от 1,5 до  3  лет,

которому временно не предоставлено место в дошкольном общеобразовательном

учреждении,

     ____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

     ____________________________________________________________________

               (полностью день, месяц и год рождения ребенка)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копии документов, подтверждающих родственные отношения с ребенком либо статус законного представителя ребенка
4	Справка органа образования
5	Документы, содержащие сведения о составе семьи
6	Документы, содержащие сведения о доходах семьи
7	Иные документы

     Я, ___________________________________________________________________

     предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Обязуюсь  в  10-дневный  срок  известить   управление   департамента

социальной защиты населения Иркутской области по ________________________

о возникновении  обстоятельств,  являющихся  основанием  для  прекращения

ежемесячной   выплаты   пособия   (определение   ребенка   в   дошкольное

общеобразовательное   учреждение;   нахождение    ребенка    на    полном

государственном обеспечении; наличие у семьи среднедушевого  дохода  выше

прожиточного минимума, установленного в целом по  области  в  расчете  на

душу населения, иные  обстоятельства,  влияющие  на  право  заявителя  на

пособие).

     Прошу осуществлять ежемесячную выплату пособия через

     а) отделение связи

     б) кредитную организацию

     "_____" ___________________ 20   г.

                                        ___________________

                                        (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Документы ___________________ приняты "_____" _____________ 20___ г.

     Регистрационный N ____________.

     Подпись лица, принявшего документы _________________________________